HomeMy WebLinkAboutHandouts_Workshop_Tab 01_12/03/2009This is your official U.S. Census form. It is quick, easy, and your
answers are protected by law. Please complete your form in the
language most comfortable for you and return it today.
Start here
Use a blue or black pen.
The Census must count every person living in the United
States on April 1, 2010.
Before you answer Question 1, count the people living in
this house, apartment, or mobile home using our guidelines.
• Count all people, including babies, who live and sleep here
most of the time.
The Census Bureau also conducts counts in institutions
and other places, so:
• Do not count anyone living away either at college or in the
Armed Forces.
• Do not count anyone in a nursing home, jail, prison,
detention facility, etc., on April 1, 2010.
• Leave these people off your form, even if they will return to
live here after they leave college, the nursing home, the
military, jail, etc. Otherwise, they may be counted twice.
The Census must also include people without a permanent
place to stay, so:
• If someone who has no permanent place to stay is staying
here on April 1, 2010, count that person. Otherwise, he or
she may be missed in the census.
1. How many people were living or staying in this house,
apartment, or mobile home on April 1, 2010?
Number of people =
Este es su cuestionario official del Censo de los EE.UU. Es facil, rapido de
contestar y sus respuestas estan protegidas por ley. Por favor, complete su
cuestionario en el idioms que le sea mss comodo y devuelvalo por correo hoy.
Comience aqui
Use un bolfgrafo de tints azul o negra.
EI Censo tiene que contar a cads persona que vive en los
Estados Unidos el 1 de abril de 2010.
Antes de contestar la Pregunta 1, cuente a las personas que
viven en esta casa, apartamento o casa movil usando
nuestras instrucciones.
• Cuente a todas las personas, incluyendo a bebes, que viven
y duermen aqui la mayor parte del tiempo.
La Oficina del Censo tambien Ilea
instituciones y otros lugares, por
en
• No cuente a alguien que no vive aqui por estar en la
universidad o en las Fuerzas Armadas.
• No cuente a alguien que esta en un hogar de convalecencia,
cartel, prision, Centro de detention, etc., el 1 de abril de 2010.
• No incluya a estas personas en su cuestionario, aunque
vuelvan a vivir aqui despues de salir de la universidad, hogar
de convalecencia, ejercito, cartel, etc. De otra manera,
seran contadas dos veces.
EI Censo tambien tiene que incluir a las personas sin un lugar
permanente donde quedarse, por to tanto:
• Si alguien sin un lugar permanente donde quedarse se esta
quedando aqui el 1 de abril de 2010, cuente a esa persona.
De to contrario, puede que no sea contada en el Censo.
. ~Cuantas personas vivfan o se quedaban en esta casa,
apartamento o casa mdvil el 1 de abril de 2010?
Numero de personas =
2. Were there any additional people staying here April 1, 2010 that
you did not include in Question 1?
Mark X all that apply.
Children, such as newborn babies or foster children
Relatives, such as adult children, cousins, or in-laws
Nonrelatives, such as roommates or live-in baby sitters
People staying here temporarily
No additional people y
3. Is this house, apartment, or mobile home -
Mark X ONE box.
Owned by you or someone in this household with a mortgage or
loan? Include home equity loans.
Owned by you or someone in this household free and clear
(without a mortgage or loan)?
Rented?
Occupied without payment of rent?
4. What is your telephone number? We may call if we don't
understand an answer.
Area Code + Number
2. ~Habfa personas adicionales quedandose aqui el 1 de abril de
2010 que usted no incluyo en la Pregunta 1?
Marque X today las que apliquen.
Ninos, tales como bebes recien nacidos o hijos de crianza (foster)
Parientes, tales como hijos adultos, primos o parientes politicos
Personas que no son parientes, tales como companeros de
cuarto o nineras que viven en el hogar
Personas que se quedan aqui temporalmente
No hay personas adicionales
3. gEs esta casa, apartamento o casa movil -
Marque X UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este hogar con una hipoteca o
prestamo? Incluya los prestamos sobre el valor liquido de la casa.
Propiedad suya o de alguien en este hogar libre y sin deuda
(sin una hipoteca o prestamo)?
Alquilado(a)?
Ocupado(a) sin pago de alquiler?
4. ~Cual es su ntimero de telefono? Puede que to llamemos si no
entendemos una respuesta.
Codigo de Area +Numero
~~ r-~ ~- ---~ -____
._
__
~ -3/6.9 ~
U S C E N S U S B U R E A U Form D-61(E/S) (5-2a-2oosl
/ice l/j~p
Form D-61(E/S)(5-28-2009)
Person 1 ~
5. Please provide information for each person living here. Start with a 5.
person living here who owns or rents this house, apartment, or
mobile home. If the owner or renter lives somewhere else, start with
any adult living here. This will be Person 1.
What is Person 1's name? Print name below.
Last Name
First Name MI Nombre Initial
6. What is Person 1's sex? Mark X ONE box. 6. ~Cual es el sexo de la Persona 1 ? Marque X UNA casilla.
Male Female Masculino Femenino
7. What is Person 1's age and what is Person 1's date of birth? 7. ~Cual es la edad de la Persona 1 y cual es su fecha de nacimiento? a
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old. Escriba 0 pars los bebes que tengan menos de 1 ano de edad. j
Print numbers in boxes. Escriba los nGmeros en las casillas. i
Age on April 1, 2010 Month Day Year of birth Edad el 1 de abril de 2010 Mes Dia Ano de nacimiento
~ NOTE: Please answer BOTH Question 8 about Hispanic origin and -> NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 8 sobre origen hispano Y la
Question 9 about race. For this census, Hispanic origins are not races. Pregunta 9 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.
8. Is Person 1 of Hispanic, Latino, or Spanish origin? 8. ~Es la Persona 1 de origen hispano, latino o espa15ol?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin No, no es de origen hispano, latino o espanol
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano Si, mexicano, mexicano americano, Chicano I
Yes, Puerto Rican -' Si, puertorriquelio
Yes, Cuban Si, cubano
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin -Print origin, for example, . , Si, otro origen hispano, latino o espal5ol -Escriba el origen, por ejemplo,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. ~ argentino, colombiano, dominicano, nicaraguense, salvadoreno, espanol, etc. ~
i
I
9. What is Person 1's race? Mark X one or more boxes. 9. ~Cual es la raza de la Persona 1 ? Marque X una o mss casillas.
White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native -
principal tribe. ~ Print name of enrolled or
Asian Indian Japanese Native Hawaiian
Chinese Korean Guamanian or Chamorro
Filipino Vietnamese Samoan
Other Asian -Print race, for Other Pacific Islander -
example, Hmong, Laotian, Thai, Print race, for example,
Pakistani, Cambodian, and so on. ~ Fijian, Tongan, and so on. ~
Some other race -Print race. ~
10. Does Person 1 sometimes live or stay somewhere else?
No Yes - Mark X all that apply.
In college housing For child custody
In the military In jail or prison
At a seasonal In a nursing home
or second residence For another reason
Persona 1
u
Por favor, proves informacion pars cads persona que vive aqui.
Comience con la persona que es dueria o alquila esta casa,
apartamento o casa movil. Si el duerio o inquilino vive en otro lugar,
comience con cualquier adulto que viva aqui. Este sera la Persona 1.
~Cual es el Hombre de la Persona 1 ?Escriba el Hombre a continuation.
Apellido _-.._-.__ __.____._-.
U Blanca
^ Negra o africana americans
^ India americans o nativa de Alaska -Escriba el Hombre de la
tribu en la que esta inscrita o la tribu principal. ~
India asiatica Japonesa
China Coreana
Filipina Vietnamita
Otra asiatica -Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquisfanf, camboyana, etc. ~
~~
^ Nativa de Hawaii
^ Guamena o Chamorro
n Samoans
Otra de las Islas del Pacifico -
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. ~ i
^ Alguna otra raza -Escriba la raza. ~
10. Wive o se queda a veces la Persona 1 en algtin otro lugar?
No Si - Marque X todas las que apliquen.
^ En vivienda universitaria
^ En el servicio militar
r! En vivienda de temporada
o segunda residencia
Por custodia de nirios
En la cartel o prision
En un hogar tle convalecencia
Por alguna otra razon
-- If more people live here, continue with Person 2. -s Si mss personas viven aqui, continue con la Persona 2.
2
1. Print name of
Last Name
1. Escriba el Hombre de la
First Name MI _~
2. How is this person related to Person 1? Mark X ONE box.
Husband or wife Parent-in-law
Biological son or daughter Son-in-law or daughter-in-law
Adopted son or daughter Other relative
Stepson or stepdaughter Roomer or boarder
Brother or sister Housemate or roommate
Father or mother Unmarried partner
Grandchild Other nonrelative
3. What is this person's sex? Mark X ONE box.
Male Female
4. What is this person's age and what is this person's date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age on April 1, 2010 Month Day Year of birth
• NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races.
5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin -Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. ~
6. What is this person's race? Mark X one or more boxes. ~ J
White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native -Print name of enrolled or
principal tribe. ~
~~
Asian Indian Japanese Native Hawaiian
Chinese Korean Guamanian or Chamorro
Filipino Vietnamese Samoan
Other Asian -Print race, for Other Pacific Islander -
example, Hmong, Laotian, Thai, Print race, for example,
Pakistani, Cambodian, and so on. ~ Fijian, Tongan, and so on. ~
Some other race -Print race. ~
7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?
No Yes - Mark X all that apply.
i In college housing For child custody
In the military In jail or prison
At a seasonal In a nursing home
or second residence For another reason
-> If more people live here, continue with Person 3.
Nombre Initial
2. ~Como esta esta persona relacionada con la Persona 1? Marque X UNA.
Esposo(a) Suegro(a)
Hijo(a) biologico(a) Yerno o nuera
Hijo(a) adoptivo(a) Otro pariente
Hijastro(a) Inquilino(a) o pupilo(a)
Hermano(a) Compaliero(a) de casa o de cuarto
Padre o madre Pareja no casada
Nieto(a) Otro no pariente
3. ~Cual es el sexo de esta persona? Marque X UNA casilla.
Masculine Femenino
4. ~Cual es la edad de esta persona y cual es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 pars los bebes que tengan menos de 1 ano de edad.
Escriba los ntimeros en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2010 Mes Dia Ano de nacimiento
-~ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para este tense, origen hispano no es una raza.
5. ~Es esta persona de origen hispano, latino o espaliol?
No, no es de origen hispano, latino o espaliol
Si, mexicano, mexicano americano, chicane
Si, puertorriqueno
-% Si, cubano
Si, otro origen hispano, latino o espaliol -Escriba el origen, per ejemplq
argentine, colombiano, dominicano, nicaraguense, salvadoreno, espanol, etc. ~
6. ~Cual es la raza de esta persona? Marque X una o mas casillas.
Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska -Escriba el Hombre de la
tribu en la que esta inscrita o la tribu principal. ~
India asiatica Japonesa Nativa de Hawaii
China Coreana Guamena o Chamorro
^ Filipina Vietnamita Samoana
~~ Otra asiatica -Escriba la raza, per Otra de las Islas del Pacifico -
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa, Escriba la raza, per ejemplo,
paquistani, camboyana, etc. ~ fiyiana, tongana, etc. ~
~ Alguna otra raza -Escriba la raza. ~
7. Wive o se queda a veces esta persona en alglan otro lugar?
No Si - Marque X todas las que apliquen.
En vivienda universitaria :Por custodia de Winos
En el servicio militar En la cartel o prision
En vivienda de temporada En un hogar de convalecencia
o segunda residencia Por alguna otra razon
-- Si mas personas viven aqui, continue con la Persona 3.
3
Form D-61(E/S)(5-28-2009)
Apellido . ~ ~, !, ~~, , ~ ~ I j
Form D-61(E/S)(6-28-2009)
1. Print name of Person 3 ~ 1. Escriba el Hombre de la Persona 3 ~
Last Name
First Name MI
2. How is this person related to Person 1 ? Mark X ONE box.
Husband or wife Parent-in-law
Biological son or daughter Son-in-law or daughter-in-law
Adopted son or daughter Other relative
Stepson or stepdaughter Roomer or boarder
Brother or sister Housemate or roommate
Father or mother Unmarried partner
Grandchild Other nonrelative
3. What is this person's sex? Mark X ONE box.
Male Female
4. What is this person's age and what is this person's date of birth?
Please report babies as age O.when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age on April 1, 2010 Month Day Year of birth
~ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races.
5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
n
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Apellido
Nombre Inicial
2. ~Como esta esta persona relacionada con la Persona 1? Marque X UNA.
Esposo(a) Suegro(a)
Hijo(a) biologico(a) Yerno o nuera
Hijo(a) adoptivo(a) Otro pariente
Hijastro(a) Inquilino(a) o pupilo(a)
Hermano(a) Companero(a) de Casa o de cuarto
Padre o madre Pareja no casada
Nieto(a) Otro no pariente
3. ~Cual es el sexo de esta persona? Marque X UNA casilla.
Masculino Femenino
4. ~Cual es la edad de esta persona y cual es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 pars los bebes que tengan menos de 1 ano de edad.
Escriba los numeros en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2010 Mes Dia Ano de nacimiento
-! NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raze. Para este censo, origen hispano no es una raze.
5. ~Es esta persona de origen hispano, latino o espaliol?
No, no es de origen hispano, latino o espanol
Si, mexicano, mexicano americano, Chicano
~~ ~ Si, puertorriqueno
Yes, Cuban Si, cubano
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin -Print origin, for example, Si, otro origen hispano, latino oespanol -Escriba el origen, por ejemplo,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. ~ argentino, colombiano, dominicano, nicaraguense, salvadoreno, espanol, etc. ~
6. What is this person's race? Mark X one or more boxes.
White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native -Print name of enrolled or
principal tribe. ~
Asian Indian Japanese Native Hawaiian
Chinese Korean Guamanian or Chamorro
Filipino Vietnamese
Other Asian -Print race, for Samoan
Other Pacific Islander -
example, Hmong, Laotian, Thai, Print race, for example,
Pakistani, Cambodian, and so on. ~ Fijian, Tongan, and so on. ~
^ Some other race -Print race. ~
7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?
No Yes - Mark X all that apply.
! In college housing For child custody
In the military In jail or prison
At a seasonal In a nursing home
or second residence For another reason
-- If more people live here, continue with Person 4.
4
6. ~Cual es la raze de esta persona? Marque X una o mas casillas.
Blanca
' Negra o africana americana
India americana o native de Alaska -Escriba el Hombre de la
tribu en la que esta inscrita o la tribu principal. ~
~~
C India asiatica Japonesa
C China Coreana
C Filipina Vietnamita
Otra asiatica -Escriba la raze, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistani, camboyana, etc. ~
Alguna otra raze -Escriba la raze.
Native de Hawaii
Guamena o Chamorro
Samoana
Otra de las isles del Pacifico -
Escriba la raze, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. ~
7. Wive o se queda a veces esta persona en alglin otro lugar?
No Si - Marque X todas las que apliquen.
En vivienda universitaria Por custodia de Winos
En el servicio militar En la carcel o prisidn
En vivienda de temporada En un hogar tle convalecencia
o segunda residencia Por alguna otra razon
-- Si mks personas viven aqui, continue con la Persona 4.
1. Print name of Person 4
Last Name
Form D-61(E/S) (5-28-;
1. Escriba el Hombre de la Persona 4
Apellido _ I
First Name MI
2. How is this person related to Person 1? Mark X ONE box.
Husband or wife Parent-in-law
Biological son or daughter Son-in-law or daughter-in-law
Adopted son or daughter Other relative
Stepson or stepdaughter Roomer or boarder
Brother or sister Housemate or roommate
Father or mother Unmarried partner
Grandchild Other nonrelative
3. What is this person's sex? Mark X ONE box.
Male Female
4. What is this person's age and what is this person's date of birth?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age on April 1, 2010 Month Day Year of birth
~ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races.
5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin -Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. ~
6. What is this person's race? Mark X one or more boxes.
L_ White
Black, African Am., or Negro
American Indi
Al
k
N
i
an or
as
a
at
ve - Print name of enrolled or
principal tribe. ~
i~_
C Asian Indian Japanese Native Hawaiian
C Chinese Korean Guamanian or Chamorro
~ Filipino Vietnamese Samoan
Other Asian -Print race, for Other Pacific Islander -
example, Hmong, Laotian, Thai, Print race, for example,
Pakistani, Cambodian, and so on. ~ Fijian, Tongan, and so on. ~
C Some other race -Print race. ~
r-
_.
7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?
No Yes - Mark X all that apply.
In college housing For child custody
In the military In jail or prison
At a seasonal In a nursing home
or second residence For another reason
-- If more people live here, continue with Person 5.
Nombre Inicial
2. Como esta esta persona relacionada con la Persona 1 ? Marque X UI
Esposo(a) Suegro(a)
Hijo(a) bioldgico(a) Yerno o nuera
Hijo(a) adoptivo(a) Otro pariente
Hijastro(a) Inquilino(a) o pupilo(a)
Hermano(a) Compal5ero(a) de Casa o de cuarto
Padre o madre Pareja no casada
Nieto(a) Otro no pariente
3. ~Cual es el sexo de esta persona? Marque X UNA casilla.
Masculino Femenino
4. ~Cual es la edad de esta persona y cual es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 Para los bebes que tengan menos de 1 ano de edad.
Escriba los numeros en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2010 Mes Dia Ario de nacimier
-> NQTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una ra
5. ~Es esta persona de origen hispano, latino o espal5ol?
No, no es de origen hispano, latino o espaliol
~~ Si, mexicano, mexicano americano, Chicano
Si, cubano
~~. Si, otro origen hispano, latino o espaliol -Escriba el origen, por ejemplo,
argentino, colombiano, dominicano, nicaraguense, salvadoreno, espanol, etc. ~
6. ~Cual es la raza de esta persona? Marque X una o mas casillas.
Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska -Escriba el Hombre de la
tribu en la que esta inscrita o la tribu principal. ~
India asiatica Japonesa
China Coreana
Filipina Vietnamita
Otra asiatica -Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistani, camboyana, etc. ~
^ Nativa de Hawaii
^ Guamelia o Chamorro
^ Samoana
^ Otra de las Islas del Pacifico
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. ~
^ Alguna otra raza -Escriba la raza. ~
7. Wive o se queda a veces esta persona en algtin otro lugar?
No Si - Marque X todas las que apliquen.
j En vivienda universitaria Por custodia de nil5os
En el servicio militar En la carcel o prision
En vivienda de temporada En un hogar de convalecenci
o segunda residencia Por alguna otra razbn
-- Si mas personas viven aqui, continue con la Persona 5.
Form D-61(E/S)(5-28-2009)
1. Print name of Person 5 ® 1. Escriba el Hombre de la Persona 5
Last Name Apellido _ ._~
~ _~.._._.... --- -- _ _------- -- - -- ~ __.-_..___ ` ~--_ - __ _ _ _ _ _ _ ___ -----...__ I
First Name MI Nombre Initial
2. How is this person related to Person 1? Mark X ONE box. 2. Como esta esta persona relacionada con la Persona 1? Marque X UNA.
Husband or wife Parent-in-law Esposo(a) Suegro(a)
Biological son or daughter Son-in-law or daughter-in-law Hijo(a) biologico(a) Yerno o nuera
Adopted son or daughter Other relative Hijo(a) adoptivo(a) Otro pariente
Stepson or stepdaughter Roomer or boarder Hijastro(a) Inquilino(a) o pupilo(a)
Brother or sister Housemate or roommate Hermano(a) Companero(a) de casa o de cuarto
Father or mother Unmarried partner Padre o madre Pareja no casada
Grandchild Other nonrelative Nieto(a) Otro no pariente
3. What is this person's sex? Mark X ONE box. 3. ~Cual es el sexo de esta persona? Marque X UNA casilla.
Male Female Masculino Femenino
4. What is this person's age and what is this person's date of birth? 4. ~Cual es la edad de esta persona y cual es su fecha de nacimiento?
Please report babies as age O.when the child is less than 1 year old. Escriba 0 para los bebes que tengan menos de 1 ano de edad.
Pnnt numbers in boxes. Escriba los numeros en las casillas.
Age on April 1, 2010 Month Day Year of birth Edad el 1 de abril de 2010 Mes Dia Ano de nacimiento
~ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and ~ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Question 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races. Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.
5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin? 5. ~Es esta persona de origen hispano, latino o espanol?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin No, no es de origen hispano, latino o espanol
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano Si, mexicano, mexicano americano, Chicano
Yes, Puerto Rican Si, puertorriqueno
Yes, Cuban ~ Si, cubano
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin -Print origin, for example, Si, otro origen hispano, latino oespanol -Escriba el origen, por ejemplo,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. ~ argentino, colombiano, dominicano, nicaraguense, salvadoreno, espanol, etc. ~
6. What is this person's race? Mark X one or more boxes. 'V; 6. ~Cual es la raza de esta persona? Marque X una o mas casillas.
White `~ Blanca
Black, African Am., or Negro Negra o africana americana
American Indian or Alaska Native -Print name of enrolled or India americana o nativa de Alaska -Escriba el Hombre de la
principal tribe. ~ tribu en la que esta inscrita o la tribu principal. ~
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Asian Indian Japanese Native Hawaiian India asiatica Japonesa Nativa de Hawaii
Chinese Korean Guamanian or Chamorro China Coreana Guamena o Chamorro
Filipino Vietnamese Samoan Filipina Vietnamita Samoana
Other Asian - Print race,lor Other Pacific Islander - Otra asiatica -Escriba la raza, por Otra de las Islas del Pacifico -
example, Hmong, Laotian, Thai, Print race, for example, ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa, Escriba la raza, por ejemplo,
Pakistani, Cambodian, and so on. ~ Fijian, Tongan, and so on. ~ paquistanf camboyana, etc. ~ fiyiana, tongana, etc. ~
Some other race -Print race. ~ Alguna otra raza -Escriba la raza. ~
~j~
7. Does this person sometimes live or stay somewhere else? 7. Wive o se queda a veces esta persona en alglan otro lugar?
No Yes - Mark X all that apply. No Si - Marque X todas las que apliquen.
In college housing For child custody En vivienda universitaria Por custodia de Winos
In the military In jail or prison En el servicio militar En la cartel o prision
At a seasonal In a nursing home En vivienda de temporada En un hogar de convalecencia
or second residence For another reason o segunda residencia Por alguna otra razon
-- If more people live here, continue with Person 6. -- Si mas personas viven aqui, continue con la Persona 6.
6
Form D-61(E/S)(5-28-2(
1. Print name of Person 6 ~ 1. Escriba el Hombre de la Persona 6
-r-.
Last Name Apellido
First Name MI Nombre Inicial
2. How is this person related to Person 1? Mark X ONE box. 2. Como esta esta persona relacionada con la Persona 1? Marque X UN.
Husband or wife Parent-in-law Esposo(a) Suegro(a)
Biological son or daughter Son-in-law or daughter-in-law Hijo(a) biologico(a) Yerno o nuera
Adopted son or daughter Other relative Hijo(a) adoptivo(a) Otro pariente
Stepson or stepdaughter Roomer or boarder Hijastro(a) Inquilino(a) o pupilo(a)
Brother or sister Housemate or roommate Hermano(a) Companero(a) de Casa o de cuarto
Father or mother Unmarried partner Padre o madre Pareja no casada
Grandchild Other nonrelative Nieto(a) Otro no pariente
3. What is this person's sex? Mark X ONE box. 3. ~Cual es el sexo de esta persona? Marque X UNA casilla.
Male Female Masculino Femenino
4. What is this person's age and what is this person's date of birth? 4. ~Cual es la edad de esta persona y cual es su fecha de nacimiento?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old. Escriba 0 pars los bebes que tengan menos de 1 ano de edad.
Pnnt numbers in boxes. Escriba los numeros en las casillas.
Age on April 1, 2010 Month Day Year of birth Edad el 1 de abril de 2010 Mes Dia Ano de nacimieni
•NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and -~NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Question 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races. Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una rat
5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin? 5. ~Es esta persona de origen hispano, latino o espanol?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin No, no es de origen hispano, latino o espanol
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano Si, mexicano, mexicano americano, Chicano
Yes, Puerto Rican Si, puertorriqueno
Yes, Cuban Si, cubano
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin -Print origin, for example, Si, otro origen hispano, latino o espanol -Escriba el origen, por ejemplo,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. ~ argentino, colombiano, dominicano, nicaraguense, salvadoreno, espanol, etc. ~
6. What is this person's race? Mark X one or more boxes.
C White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native - Print name of enrolled or
principal tribe. ~
C Asian Indian Japanese Native Hawaiian
C Chinese Korean Guamanian or Chamorro
Filipino Vietnamese Samoan
Other Asian -Print race, for Other Pacific Islander -
example, Hmong, Laotian, Thai, Print race, for example,
Pakistani, Cambodian, and so on. ~ Fijian, Tongan, and so on. ~
6. ~Cual es la raza de esta persona? Marque X una o mas casillas.
Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska -Escriba el Hombre de la
tribu en la que esta inscrita o la tribu principal. ~
India asiatica Japonesa
China Coreana
Filipina Vietnamita
Otra asiatica -Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistani, camboyana, etc. ~
Some other race -Print race. ~
7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?
No Yes - Mark X all that apply.
In college housing For child custody
In the military In jail or prison
At a seasonal In a nursing home
or second residence For another reason
-- If more people live here, continue with Person 7.
^ Nativa de Hawaii
^ Guamena o Chamorro
^ Samoana
rl Otra de las Islas del Pacifico
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, etc. ~
Alguna otra raza -Escriba la raza. ~
7. Wive o se queda a veces esta persona en algtin otro lugar?
No Si - Marque X todas las que apliquen.
En vivienda universitaria Por custodia de Winos
En el servicio militar En la carcel o prision
En vivienda de temporada En un hogar de convalecenci
o segunda residencia Por alguna otra raz6n
-- Si mas personas viven aqui, continue con la Persona 7.
Farm D-61(E/S)(5-28-2009)
1. Print name of Person 7
1. Escriba el Hombre de la Persona 7 ~
Last Name ______-__ _ Apellido
i
First Name MI Nombre Inicial
2. How is this person related to Person 1? Mark X ONE box. 2. Como esta esta persona relacionada con la Persona 1? Marque X UNA.
Husband or wife Parent-in-law Esposo(a) Suegro(a)
Biological son or daughter Son-in-law or daughter-in-law Hijo(a) biologico(a) Yerno o nuera
Adopted son or daughter Other relative Hijo(a) adoptivo(a) Otro pariente
Stepson or stepdaughter Roomer or boarder Hijastro(a) Inquilino(a) o pupilo(a)
Brother or sister Housemate or roommate Hermano(a) Compaliero(a) de Casa o de cuarto
Father or mother Unmarried partner Padre o madre Pareja no casada
3. Grandchild Other nonrelative
What is this person's sex? Mark X ONE box. Nieto(a) Otro no pariente
3. ~Cual es el sexo de esta persona? Marque X UNA casilla.
Male Female Masculino Femenino
4. What is this person's age and what is this person's date of birth? 4. ~Cual es la edad de esta persona y cual es su fecha de nacimiento?
Please report babies as age 0 when the child is less than 1 year old. Escriba 0 para los bebes que tengan menos de 1 ano de edad.
Pnnt numbers in boxes. Escriba los numeros en las casillas.
Age on April 1, 2010 Month Day Year of birth Edad el 1 de abril de 2010 Mes Dia Ano de nacimiento
j
~ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and ~ NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Question 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races. Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.
5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin? 5. ~Es esta persona de origen hispano, latino o espaliol?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin No, no es de origen hispano, latino o espanol
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano Si, mexicano, mexicano americano, Chicano
Yes, Puerto Rican Si, puertorriquelio
Yes, Cuban
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Hi
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Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. ~ argentino, colombiano, dominicano, nicaraguense, salvadoreno, espanol, etc. ~
i
6. What is this person's race? Mark X one or more boxes. 6. ~Cual es la raza de esta persona? Marque X una o mas casillas.
White Blanca
Black, African Am., or Negro Negra o africana americana
American Indian or Alaska Native -Print name of enrolled or India americana o nativa de Alaska -Escriba el Hombre de la
principal tribe. ~ tribu en la que esta inscrita o la tribu principal. ~
V
e
Asian Indian Japanese Native Hawaiian India asiatica Japonesa Nativa de Hawaii
Chinese Korean Guamanian or Chamorro China Coreana Guamena o Chamorro
Filipino Vietnamese Samoan
Other Asian -Print race
for Other Pacific Islander - Filipina Vietnamita Samoana
por Otra de las Islas del Pacifico -
Otra asiatica -Escriba la raza
,
example, Hmong, Laotian, Thai, Print race, for example, ,
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa, Escriba la raza, por ejemplo,
Pakistani, Cambodian, and so on. ~ Fijian, Tongan, and so on. ~ paquistan% camboyana, etc. ~ fiyiana, tongana, etc. ~
Some other race -Print race. ~
Alguna otra raza -Escriba la raza. ~
7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?
No Yes - Mark X all that apply.
In college housing For child custody
!I In the military In jail or prison
At a seasonal In a nursing home
or second residence For another reason
-- If more people live here, continue with Person 8.
8
7. Wive o se queda a veces esta persona en algtin otro lugar?
No Si - Marque X todas las que apliquen.
En vivienda universitaria
~ En el servicio militar
En vivienda de temporada
o segunda residencia
~ Si mas personas viven aqui, continue i
C. Por custodia de nirios
L En la carcel o prision
En un hogar de convalecencia
Por alguna otra razon
:on la Persona 8.
Form D-67(t/Si ~b-2tl-2UU`J)
1. Print name of Person 8 ~ 1. Escriba el Hombre de la Persona 8
Last Name Apellido -. ~ ' '
First Name MI
2. How is this person related to Person 1? Mark X ONE box.
Husband or wife Parent-in-law
Biological son or daughter Son-in-law or daughter-in-law
Adopted son or daughter Other relative
Stepson or stepdaughter Roomer or boarder
Brother or sister Housemate or roommate
Father or mother Unmarried partner
Grandchild Other nonrelative
3. What is this person's sex? Mark X ONE box.
Male Female
4. What is this person's age and what is this person's date of birth?
Please report babies as age 0, when the child is less than 1 year old.
Print numbers in boxes.
Age on April 1, 2010 Month Day Year of birth
-1/ NOTE: Please answer BOTH Question 5 about Hispanic origin and
Question 6 about race. For this census, Hispanic origins are not races.
5. Is this person of Hispanic, Latino, or Spanish origin?
No, not of Hispanic, Latino, or Spanish origin
Yes, Mexican, Mexican Am., Chicano
Yes, Puerto Rican
Yes, Cuban
Yes, another Hispanic, Latino, or Spanish origin -Print origin, for example,
Argentinean, Colombian, Dominican, Nicaraguan, Salvadoran, Spaniard, and so on. ~
y
6. What is this person's race? Mark X one or more boxes.
L White
Black, African Am., or Negro
American Indian or Alaska Native -Print name of enrolled or
principal tribe. ~
i
~
C Asian Indian Japanese Native Hawaiian
C Chinese Korean Guamanian or Chamorro
Filipino Vietnamese
Other Asian -Print race, for Samoan
Other Pacific Islander -
example, Hmong, Laotian, Thai, Print race, for example,
Pakistani, Cambodian, and so on. ~ Fijian, Tongan, and so on. ~
Nombre Inicial
2. Como esta esta persona relacionada con la Persona 1? Marque X UNA.
Esposo(a) Suegro(a)
Hijo(a) biologico(a) Yerno o nuera
!- Hijo(a) adoptivo(a) Otro pariente
l Hijastro(a) Inquilino(a) o pupilo(a)
Hermano(a) _ ~ Compal5ero(a) de Casa o de cuarto
Padre o madre Pareja no casada
Nieto(a) Otro no pariente
3. ~Cual es el sexo de esta persona? Marque X UNA casilla.
Masculino Femenino
4. ~Cual es la edad de esta persona y cual es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 pars los bebes que tengan menos de 1 ano de edad.
Escriba los numeros en las casillas.
Edad el 1 de abril de 2010 Mes Dia Ano de nacimiento
-> NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para este censo, origen hispano no es una raza.
5. ~Es esta persona de origen hispano, latino o espanol?
No, no es de origen hispano, latino o espanol
Si, mexicano, mexicano americano, Chicano
~~? _ Si, puertorriquer5o
~,; ; .
~ , Si, cubano
~~ }. Si, otro origen hispano, latino o espanol -Escriba el origen, por ejemplo,
-~ argentino, colombiano, dominicano, nicaraguense, salvadoreno, espanol, etc. ~
6. ~Cual es la raza de esta persona? Marque X una o mas casillas.
Blanca
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska -Escriba el Hombre de la
tribu en la que esta inscrita o la tribu principal. ~
India asiatica Japonesa
China Coreana
Filipina Vietnamita
Otra asiatica -Escriba la raza, por
ejemplo, hmong, laosiana, tailandesa,
paquistani, camboyana, etc. ~
Some other race -Print race. ~
7. Does this person sometimes live or stay somewhere else?
No Yes - Mark X all that apply.
In college housing For child custody
In the military In jail or prison
At a seasonal In a nursing home
or second residence For another reason
• If more people live here, continue with Person 9.
~ Nativa de Hawaii
-' Guamelia o Chamorro
Samoana
Otra de las Islas del Pacifico -
Escriba la raza, por ejemplo,
fiyiana, tongana, efc. ~
Alguna otra raza -Escriba la raza. ~
7. Wive o se queda a veces esta persona en algiln otro lugar?
No Si - Marque X todas las que apliquen.
En vivienda universitaria Por custodia de niiios
En el servicio militar En la carcel o prision
En vivienda de temporada En un hogar de convalecencia
o segunda residencia _. Por alguna otra razon
->• Si mks personas viven aqui, continue con la Persona 9.
9
rorm u-tii~ti5)15-zu-zuuy~
Use this section to complete information for the rest of the ^
people you counted in Question 1 on the front page. We may
call for additional information about them.
Person 9
Last Name
First Name
Sex Male
Age on April 1, 2010
Female
Date of Birth
Month Day
Related to Person 1? Yes No
Person 10
Last Name
First Name
Sex Male Female
Age on April 1, 2010 Date of Birth
Month Day
First N.
Sex Maie remaie
Age on April 1, 2010 Date of Birth
Month Day Year
D
Use esta section pars completar la informacion sobre el
resto de las personas que usted conto en la Pregunta 1 en la
primera pagina. Puede que to Ilamemos para obtener
informacion addcional sobre ellas.
Persona 9 3
Apellido
Nombre Initial
I
Sexo Masculino Femenino
Edad el 1 de abril de 2010 Fecha de nacimiento
Mes Dia Ano
i
~Esta relacionado(a) con la Persona 1? Si No
Persona 10
Apellido ~,i
Nombre Initial
Sexo Masculino Femenino
Edad el 1 de abril de 2010 Fecha de nacimiento
Mes Dia Ario
~Esta relacionado(a) con la Persona 1? Si No
Persona 11
Apellido
Nombre Initial
Sexo Masculino Femenino
Edad el 1 de abril de 2010 Fecha de nacimiento
Mes Dia Ano
Related to Person 1? I I
Yes No
~Esta relacionado(a) con la Persona 1? Si
No
Person 12 Persona 12
Last Name Apellido ~
First Name MI Nombre Initial
Sex Male Female Sexo Masculino Femenino
Age on April 1, 2010 Date of Birth Edad el 1 de abril de 2010 Fecha de nacimiento
Month Day Year Mes Dia Ano
Related to Person 1? Yes No ~Esta relacionado(a) con la Persona 1? Si No
Yes No
MI
Year
MI
Year
10
Thank you for completing your
officia12010 Census form.
Form D-61(E/5) ~a23--:
Gracias por completar su
cuestionario official del Censo del
2010.
JIC1 JIC2 JIC3 JIC4
Form D-61(E/S)(5-28-2009)
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